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一個民營醫(yī)院的院長，把國家醫(yī)保資金當(dāng)成了“提款機(jī)”，在醫(yī)院設(shè)置兩套醫(yī)保系統(tǒng)，一套用于虛開大額醫(yī)保報銷藥品申報至醫(yī)保局系統(tǒng)，一套在醫(yī)院內(nèi)部只以小額的真實用藥對患者進(jìn)行治療，并將大量未達(dá)住院指征的患者接收入院，小病大治，虛假掛床，夸大病情，騙取醫(yī)保資金多達(dá)1262萬。

(相關(guān)資料圖)

湖南湘潭市岳塘區(qū)人民法院近日對這起詐騙大案作出一審判決：湘潭芙蓉醫(yī)院法定代表人、院長張強(qiáng)因犯詐騙罪、行賄罪，被判處有期徒刑11年，并處罰金70萬元。

因涉張強(qiáng)案被查處的，還有湘潭醫(yī)保系統(tǒng)的多名官員。據(jù)判決顯示，4名醫(yī)保官員共收受張強(qiáng)賄賂六百多萬元，均被法院判刑。

安裝兩套醫(yī)保系統(tǒng)騙保

據(jù)天眼查信息，湘潭芙蓉醫(yī)院注冊登記于2015年8月，其業(yè)務(wù)范圍包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)院影像科、中醫(yī)科等。其注冊資金為100萬元元。法定代表人為張強(qiáng)。

據(jù)岳塘區(qū)人民法院查明，2014年起，湘潭芙蓉醫(yī)院便在實施醫(yī)療活動過程中，采用虛構(gòu)部門病人用藥的方式套取醫(yī)保資金。2016年，在湘潭市醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行升級改造時，張強(qiáng)為更好地實施醫(yī)保詐騙，要求某公司在升級安裝醫(yī)保系統(tǒng)時，為芙蓉醫(yī)院私下安裝一套備用系統(tǒng)，并命名為“現(xiàn)金系統(tǒng)”，在啟用現(xiàn)金系統(tǒng)后，張強(qiáng)指示授意芙蓉醫(yī)院副院長朱某、芙蓉醫(yī)院財務(wù)負(fù)責(zé)人及醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、藥房工作人員同時操作兩套系統(tǒng)，虛假的用藥申報至醫(yī)保系統(tǒng)，真實的用藥則藏匿在現(xiàn)金系統(tǒng)中，以此方法套取醫(yī)保資金。

騙取醫(yī)保方法具體又分為兩種：一是住院部騙取醫(yī)保方式。芙蓉醫(yī)院醫(yī)療人員在張強(qiáng)的授意下長期采用“陰陽”系統(tǒng)的方式，虛開大額的醫(yī)保報銷藥品申報至醫(yī)保局系統(tǒng)，同時在醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)金系統(tǒng)中只以小額的真實用藥對患者進(jìn)行治療，并將大量未達(dá)住院指征的患者接收入院，小病大治，虛假掛床，夸大病情以騙取醫(yī)保資金。二是門診特殊病人騙取醫(yī)保方式。芙蓉醫(yī)院作為器官移植病患拿藥的定點醫(yī)院，長期以來在張強(qiáng)的授意和要求下，為來院的器官移植患者在醫(yī)保系統(tǒng)中全額申報符合醫(yī)保報銷規(guī)定的抗排異藥物，并將患者每月的報銷額度報滿，但并不發(fā)放抗排異藥品或只少量發(fā)放抗排異藥品給患者，隨后將申報回的醫(yī)保資金差額部分存入患者在醫(yī)院的會員個人賬戶中，以供患者日后在醫(yī)院隨意消費高價保健品，或其他非醫(yī)保報銷范圍的藥品。同時，在張強(qiáng)的指示下，朱某及醫(yī)院財務(wù)負(fù)責(zé)人與部分器官移植患者達(dá)成協(xié)議，將醫(yī)保報銷回的金額，以在現(xiàn)金系統(tǒng)中由醫(yī)院為患者先開具大量降壓藥品“施慧達(dá)”，后再折價回收，但并不產(chǎn)生真實的藥品交易的方法進(jìn)行套現(xiàn)，具體分成為患者得70%，醫(yī)院得30%或更高的比例。在與患者談好比例后，由財務(wù)負(fù)責(zé)人通過芙蓉醫(yī)院控制的數(shù)張非醫(yī)院人員名下的銀行賬戶向患者的賬戶現(xiàn)金轉(zhuǎn)賬。

詐騙醫(yī)保資金一千多萬元

據(jù)湖南中天華會計事務(wù)所專項鑒定（審計）報告認(rèn)定：芙蓉醫(yī)院門診及住院2016年6月29日至2018年5月26日向醫(yī)保局申報的涉嫌騙取醫(yī)保資金報銷金額為人民幣11131193.47元，芙蓉醫(yī)院2017年12月至2020年12月器官移植及尿毒癥患者向醫(yī)保局申報的涉嫌騙取醫(yī)保資金報銷金額為人民幣1687874元，兩項共計人民幣12819067.47元。湘潭芙蓉醫(yī)院在醫(yī)保局的申報金額撥付比例約為95%，以此計算，實際騙取醫(yī)保資金金額合計為12178114.1元。

法院還查明，2011年1月至2018年12月，張強(qiáng)伙同湘潭市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局醫(yī)療監(jiān)督審核科科長李某（已判決）、湘潭縣醫(yī)療生育保險管理服務(wù)中心副主任羅思志（另案處理）、腎移植術(shù)后病人郭進(jìn)（另案處理），在明知采取重復(fù)參保的方式套取醫(yī)保資金是違法行為的情況下，通過在市、縣重復(fù)參保虛報藥物方式騙取醫(yī)保資金共計445996.3元，其中，張強(qiáng)分得157996.3元。

法院認(rèn)定，張強(qiáng)伙同他人騙取的國家醫(yī)保資金共計1262.4萬余元。

行賄醫(yī)保官員六百多萬元

為實現(xiàn)騙取醫(yī)保資金的目的，還靠金錢開路。法院還查明，在2010年10月至2020年11月間的十年中，張強(qiáng)先后向湘潭醫(yī)保系統(tǒng)4名官員行賄，共計674.14萬元、2000歐元。

其中：1、2010年10月至2019年期間，張強(qiáng)為了感謝先后擔(dān)任湘潭市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局原常務(wù)副局長、局長、市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事務(wù)中心主任陳某在腎病病人門特業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保資金結(jié)算撥付等方面提供的幫助和關(guān)照，先后多次送給陳某現(xiàn)金共計200萬元。

2、2013年至2020年，張強(qiáng)為了感謝先后擔(dān)任湘潭市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局醫(yī)療監(jiān)督審核科科長、副局長、湘潭市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息中心主任李某在審核城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用、總額費用控制指標(biāo)以及門診特殊病種辦理等方面提供的幫助和關(guān)照，先后多次送給陳某3現(xiàn)金共計77.54萬元。期間，為了感謝李某長期以來的幫助，在李某的要求下，張強(qiáng)補(bǔ)齊了李某隱名股東身份在湘潭伊恩特醫(yī)療有限公司應(yīng)認(rèn)繳的210萬元干股出資額。

3、2011年春節(jié)到2020年中秋節(jié)期間，張強(qiáng)為了感謝先后擔(dān)任湘潭市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險科科長、醫(yī)療生育保險科科長、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保核對中心主任、湘潭市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金核查中心主任羅某在醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保檢查整改等方面提供的幫助和關(guān)照，先后多次送給羅某現(xiàn)金共計165.6萬元、2000歐元。

4、2017年4月至2020年11月，張強(qiáng)為了感謝先后擔(dān)任湘潭市工傷保險管理服務(wù)局老工傷管理科科長、工傷保險服務(wù)中心老工傷事務(wù)科科長周某在辦理老工傷醫(yī)療業(yè)務(wù)、審核老工傷保險基金報銷過程中提供的幫助和關(guān)照，采取周某提出的“放款收息”的方式，以月息2分的名義，先后14次送給周某現(xiàn)金共計21萬元。

2020年11月，詐騙醫(yī)保事件東窗事發(fā)，當(dāng)月，張強(qiáng)因涉嫌犯詐騙罪被湘潭市公安局岳塘分局刑事拘留。2021年11月8日，湘潭市岳塘區(qū)人民檢察院以張強(qiáng)犯詐騙罪、行賄罪，向法院提起公訴。

法庭上，被告人張強(qiáng)對起訴書指控的犯罪事實和罪名均無異議，但認(rèn)為，本案騙取的醫(yī)保資金都?xì)w屬于單位，并非其個人所得，實際屬于單位詐騙，本案的行賄行為也應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為單位行賄罪。

上述辯解意見未被法院采納。岳塘區(qū)法院一審認(rèn)為，被告人張強(qiáng)作為湘潭芙蓉醫(yī)院的法定代表人、院長，以非法占有為目的，伙同他人，在湘潭市芙蓉醫(yī)院實施醫(yī)療活動過程中，虛構(gòu)部分病人的用藥，套取醫(yī)保資金，數(shù)額特別巨大；其為謀取不正當(dāng)利益，向多名國家工作人員行賄，情節(jié)特別嚴(yán)重，遂于2022年9月18日作出一審判決：被告人張強(qiáng)犯詐騙罪，判處有期徒刑九年，并處罰金二十萬元；犯行賄罪，判處有期徒刑六年，并處罰金五十萬元；合并執(zhí)行有期徒刑十一年，并處罰金七十萬元；追繳被告人張強(qiáng)的違法所得12336110.4元（已退繳2756152.41元），上繳國庫。

4名受收張強(qiáng)賄賂官員被判刑

據(jù)湖南紅網(wǎng)報道，2021年，湘潭紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)以湘潭民營醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌套取醫(yī)保基金問題線索為切入口，緊盯疑點抽絲剝繭、深挖徹查，在全省率先打響醫(yī)保領(lǐng)域反腐“第一槍”，先后對湘潭市人力資源和社會保障局原黨組成員、副局長肖心平，湘潭市醫(yī)療保障局原黨組成員、副局長伍群杰，湘潭市醫(yī)療保障事務(wù)中心原主任陳躍俊等8名公職人員采取留置措施。據(jù)判決書顯示，被查處的8人中，4名收受張強(qiáng)賄賂的原醫(yī)保系統(tǒng)官員已被法院判刑。

上述報道稱，醫(yī)保案的發(fā)生，暴露出醫(yī)保領(lǐng)域部分干部職工利用制度漏洞監(jiān)守自盜的現(xiàn)象依然存在。為堵塞漏洞，防患于未然，湘潭市紀(jì)委監(jiān)委在全市醫(yī)保系統(tǒng)、人社系統(tǒng)采取召開黨風(fēng)廉政會議、集中觀看警示教育片、下發(fā)《紀(jì)檢監(jiān)察建議書》等方式，督促醫(yī)保部門從醫(yī)保機(jī)構(gòu)的定點準(zhǔn)入，醫(yī)?；痤A(yù)算、監(jiān)管、審核、撥付等環(huán)節(jié)，醫(yī)藥耗材招采和價格調(diào)整以及數(shù)據(jù)信息的管理等方面入手，完善相關(guān)流程和體制機(jī)制。專項監(jiān)督檢查和集中整治工作以來，市醫(yī)療保障局共計出臺《湘潭市醫(yī)療保障局基金支付工作制度》等各項制度16項。